LA BIOMECANIQUE OCCLUSALE REVUE ET CORRIGEE : ENFIN COMPRENDRE L'OCCLUSION HUMAINE (Dr ALAIN AUBE)

Le système masticateur humain est, dans sa réalité propre, un système biomécanique. En l’étudiant il faut autant considérer les facteurs anatomiques et physiologiques, que la géométrie des mouvements et des forces appliquées. La compréhension complète du système arrive lorsque les facteurs qui l’affectent sont compris d’abord individuellement et ensuite dans leur interaction.

Nous vous proposons ici un concept qui englobe tous les aspects de la fonction du système masticateur tout en demeurant accessible et compréhensible. Le concept mène à une logique de soins qui peut être saisie, puis appliquée, par tous les praticiens.

L’occlusion humaine est compréhensible.

Il existe un pattern de mécanique occlusale qui est en accord avec la physiologie corporelle. Ce pattern mène à une paix neuro-musculaire que le patient ressent comme un grand confort. Avant cependant d’expliquer ce modèle, nous devons commencer par voir individuellement les facteurs qui y sont impliqués.

Les facteurs affectant l’occlusion : 

1. Les ATM

Toute étude de l’occlusion et de la fonction occlusale commence aux ATM. L’ATM est à l’occlusion, et donc la fonction occlusale ce que la penture est à la porte. Tout bon menuiser sait très bien que les pentures doivent être solidement fixées avant d’entreprendre l’ajustement du pêne et de la gâche.

A) Anatomie
 
Anatomiquement parlant, l’ATM est composée du condyle, de la cavité glénoïde, de l’éminence articulaire, du disque articulaire, des ligaments qui retiennent le disque, des attaches musculaires du ptérygoïdien externe au disque et au col du condyle, des tissus rétrodiscaux, de la capsule synoviale et du liquide synovial. On considère au condyle et au disque un pôle médian (interne) et un pôle latéral (externe).

Plus spécifiquement, le disque a deux rebords, un postérieur et un antérieur qui sont épais et un centre qui est plutôt mince. Ce centre mince n’est ni innervé ni vascularisé et c’est dans ce centre que les forces s’appliquent lorsque l’ATM est intacte et que les disques ne sont pas luxés.

B) Physiologie

Le condyle peut faire une rotation, une translation ou une combinaison des deux mouvements. Lorsqu’il y a translation, le ventre inférieur du ptérygoïdien externe contrôle le mouvement du condyle, tandis que le disque est géré par l’action du ventre supérieur du même muscle. Lorsque le condyle exécute sa translation et sort de la cavité pour glisser le long de l’éminence, les tissus rétro-discaux se gonflent et remplissent la cavité. Le corps ne permet pas la présence d’un « vide ».

2. La relation centrée

La relation centrée, sujet trop controversé, n’est rien de plus que la position d’assise complète du condyle et du disque dans la cavité glénoïde. Pour que cette assise complète puisse se faire, le ventre inférieur du ptérygoïdien externe doit être pleinement relâché. Le condyle prend alors une position centrée antéro-postérieurement et médio-latéralement.
De plus il est verticalement à l’apex de la cavité, c’est-à-dire dans sa position la plus supérieure.

Malgré toutes les opinions qui circulent, cette position a été démontrée stable et répétable (Dawson, Mckee etc). On peut la comparer à une bille qui serait laissée au fond d’une flûte à champagne. Malgré la facilité avec laquelle on peut la déplacer, lorsque la flûte est posée sur une surface plane la bille retournera invariablement à l’apex. De plus la position de la relation centrée ne peut exister que si le disque est en bonne position et intact, c'est-à-dire qu’il ne doit être ni partiellement, ni complètement luxé.

3. Musculature masticatoire

I) Nous verrons ici les cinq principales paires de muscles impliqués dans les mouvements mandibulaires.

A) Le temporal

De son origine de la boîte crânienne, il vient s’insérer à l’apophyse conoïde de la branche montante de la mandibule. C’est un muscle qui sert à l’élévation et à la rétrusion.

B) Le masséter

De son origine à l’arcade zygomatique, il s’insère à l’angle de la mandibule il sert à l’élévation mandibulaire.

C) Le ptérygoïdien interne

De son origine aux plaques ptérygoïdes il s’insère à l’angle de la mandibule et participe à l’élévation mandibulaire.
 
D) Le ptérygoïdien externe

De son origine à l’os sphénoïde (ventre supérieur) et ceux plaques ptérygoïdes (ventre inférieur), il s’insère au col du condyle (ventre inférieur) et au disque (ventre supérieur) et il participe à la translation condylienne et donc aux excursions mandibulaires.

E) Le digastrique

De son origine à l’os mastoïde à son insertion à la face interne du menton, il sert à la phase de rotation de l’ouverture de la bouche et à la rétrusion.

Les trois premiers (masséter, temporal, ptérygoïdien interne) sont donc des muscles dits de « fermeture ». Les deux autres (ptérygoïdien externe et digastrique) sont les muscles de l’ouverture.

II) Ici nous verrons les muscles non impliqués dans les mouvements mandibulaires, mais impliqués dans la mastication et dans l’équilibre positionnel des dents.

1) Buccinateur – orbicularis-oris

Ce muscle s’attache au maxillaire, à la mandibule, au raphé ptérygo-mandibulaire et à l’orbicularis oris.

2) La langue

Muscle complexe aux multiples attachements. Ce muscle sert lors du placement des aliments pour les ramener sur la table occlusale et maintienne l’équilibre vestibulo- lingual des procès alvéolaires et des dents.

4) Le guide antérieur

Le guide antérieur est le protecteur du système masticateur. Un guide antérieur efficace commence avec les six antérieures supérieures et inférieures en contact en intercuspidie maximale. De là, toutes les excursions mandibulaires doivent provoquer la disclusion immédiate de toutes les postérieures. Rappelons que c’est le contact occlusal des postérieures qui provoque l’activation électrique des muscles élévateurs.

 Faites un test :

A) Placer vos incisives en bout à bout (postérieures disclues) et tentez de serrer à pleine capacité.

B) Replacez-vous maintenant en intercuspidie maximale et serrez à pleine capacité. Quelle contraction fut la plus forte? Vous comprenez maintenant que le guide antérieur protège le système masticateur, puisque les élévateurs sont faibles lorsque les postérieures sont en disclusion.

5) La dimension verticale d’occlusion

C’est le concept le plus mal compris et celui qui a provoqué le plus de traitements inutiles. La dimension verticale est une valeur stable lorsqu’elle est mesurée de l’arcade zygomatique à l’angle de la mandibule. Elle reste inchangée tout au cours de la vie et est déterminée par la longueur des contractions répétées des muscles élévateurs. L’usure des dents est toujours compensée par l’éruption passive et la D.V.O. est invariable. C’est un faux concept de penser qu’un patient a « perdu » de la D.V.O.

Il peut y avoir « apparente » perte de D.V.O. lorsque les dents s’usent en antérieur et que l’intercuspidie maximale arrive lorsque le condyle est avancé le long de l’éminence. Alors le condyle est descendu, la mandibule bascule autour de la dernière molaire et la D.V.O. antérieure s’en retrouve diminuée.
Plusieurs études ont démontré que l’ouverture ou la fermeture volontaire de la D.V.O. par orthodontie ou par prosthodontie n’était que temporaire et elle se rétablira d’elle-même au niveau fixé par les muscles. Plusieurs pensent aussi qu’ouvrir la D.V.O. procure du confort au patient. Cela est faux, ou à tout le moins incomplet. Nous verrons plus loin que c’est la coordination musculaire qui est à l’origine du confort et non pas le niveau de fermeture.

6) La zone neutre

La zone neutre se décrit comme le corridor d’équilibre horizontal situé entre les joues ou les lèvres et la langue dans lequel le procès alvéolaire et les dents se placent. Elle est ni plus ni moins que la « dimension horizontale ». Les muscles qui l’affectent sont donc le buccinateur, l’orbicularis-oris et la langue.

Il n’est pas possible de sortir les dents de cette zone sans prévoir une contention permanente. À l’inverse, si en orthodontie les dents sont placées dans ce corridor, la contention n’est pas nécessaire et la dentition sera stable.

7) L’enveloppe de fonction

Elle est cette partie de l’enveloppe de mouvements que nous utilisons lors de la fonction. Elle est déterminée par les dents, enregistrée dans le cerveau et la violer entraine inévitablement des conséquences. Comprimez cet espace vital et votre patient vous délogera les mieux collées de vos couronnes et/ou facettes. L’enveloppe de fonction doit être en harmonie avec le guide antérieur.

8) « Long centric »

C’est une partie du guide antérieur nécessaire chez environ la moitié des patients. C’est une table horizontale en protrusion, laquelle est à la même D.V.O que le contact en IM. On pourrait penser que les postérieures glissent aussi les unes sur les autres lors de ce mouvement, mais cela est faux. Lorsque les incisives avancent, les condyles descendent le long de l’éminence créant la disclusion des postérieures, à la condition que les angles des cuspides des postérieures soient inférieurs à ceux des éminences.

9) Les plans occlusaux

A) La courbe de Spee

La courbe de Spee passe par les pointes des cuspides vestibulaires des dents inférieures et la courbe idéale se poursuit distalement vers le centre du condyle. Cette courbe existe pour positionner les dents perpendiculairement à l’application de la force générée par les muscles élévateurs.

B) La courbe de Wilson

La courbe passe par les pointes de cuspides vestibulaires puis linguales, traverse vers l’arcade contralatérale et passe par les cuspides linguales puis vestibulaires des dents opposées. Cette courbe existe pour placer les dents perpendiculaires à l’action des forces générées par le ptérygoïdien interne.

10) Les contacts occlusaux

De façon idéale toutes les dents doivent être en contact occlusal pour favoriser la stabilité. Les postérieures devraient avoir des contacts « cuspide-fosse ». Les antérieures inférieures devraient faire contact au talon des antérieures supérieures. Suffisamment de surplomb vertical doit exister pour générer un guide antérieur efficace, lequel créera la disclusion postérieure immédiate dans toutes les excursions mandibulaires.

La mécanique

Physiologiquement, les muscles d’ouverture et les muscles de fermeture sont antagonistes. Ils ne devraient pas travailler en même temps. Ils devraient dans le cadre d’une fonction optimale, travailler chaque groupe à son tour.

Ainsi lors du mouvement d’ouverture les élévateurs sont en repos physiologique alors que les digastriques et ptérygoïdiens externes inférieurs contractent pour provoquer la rotation et la translation condylienne et mandibulaire. Lors du mouvement de fermeture les muscles de l’ouverture tombent en repos physiologique et les élévateurs (masséters, temporaux et ptérygoïdiens internes) contractent pour remonter le condyle vers son assise la plus supérieure dans la cavité. Les problèmes adviennent lorsqu’il y a interférence des dents à cette harmonie fonctionnelle.

Lorsqu’il n’y a aucune interférence des dents à l’élévation mandibulaire, les condyles s’assiéront au fond des cavités avec les disques correctement interposés (les ptérygoïdiens externes inférieures doivent avoir pleinement relâché leur contraction pour que l’assise complète du condyle puisse se faire). Ensuite les dents viennent toutes faire contact absolument simultanément. Cette posture permet le maximum de résistance à l’application des forces provenant des élévateurs.

Une interférence à l’élévation mandibulaire peut se définir comme étant un contact qui fait dévier la mandibule de sa trajectoire idéale. Ainsi une interférence (ou contact prématuré) provoque une déviation mandibulaire lors de l’intercuspidation maximale des dents. Cette déviation mandibulaire est, bien sur, en même temps une déviation condylienne. Ni les condyles, ni les dents ne sont alors dans leur posture optimale pour recevoir l’application des forces des muscles élévateurs. Ça, c’est le premier problème.

Le second problème est l’antagonisme musculaire obligé. La déviation mandibulaire (et donc condylienne), ne peut s’effectuer par la force appliquée par les élévateurs, puisque dans la quasi totalité des cas, les déviations sont antérieures et/ou latérales. (Il existe, mais elles sont rares, très peu de déviations rétrusives). Ainsi les déviations s’effectuent par l’application de la force du ventre inférieur du ptérygoïdien externe. Or cela provoque une opposition des vecteurs de force appliqués sur le condyle : les élévateurs contractent pour remonter le condyle qui glisse sur l’éminence articulaire vers le haut et vers l’arrière, mais en même temps le ventre inférieur du ptérygoïdien externe contracte et applique une force qui dirige le condyle vers l’avant et vers le bas. Le ptérygoïdien externe ventre inférieur se retrouve alors en contraction antagoniste envers les élévateurs. Cette situation provoque une incoordination de l’activité musculaire et de nombreuses conséquences peuvent en découler. On retrouve notamment les tensions et douleurs musculaires, les dysfonctions articulaires, le bruxisme induit (ce qui à notre avis représente la forte majorité des cas de bruxisme puisque l’élimination totale, systématique, complète et précise des interférences stoppe le bruxisme chez presque tous les sujets) et ses conséquences à lui qu’on connaît bien, les usures des dents, les récessions ostéo-gingivales, les abfractions, etc.

Suite à ces constatations bio-géométriques, nous concluront qu’une occlusion dentaire optimale se fait avec un condyle pleinement assis dans sa fosse avec un disque articulaire non déformé, non déplacé, interposé et que les dents se rencontrent alors avec une symétrie absolue des contacts. Comprendre cette idée pourrait nous paraître déjà suffisant, mais il reste encore certains facteurs à considérer.

Une fonction occlusale optimale comprendra aussi un guide antérieur strict dans tous les mouvements condylo-mandibulaires. Cet état de chose nous provient de l’étude à la fois des facteurs de force musculaire appliquée et de l’étude de l’activation électrique des muscles par les contacts des postérieures.

Depuis 1983 avec l’étude étalon de Williamson et Lundquist, nous savons que ce sont les contacts des postérieures qui provoquent l’activation électrique maximale des muscles élévateurs. Ainsi si les postérieures entrent en contact lors d’un mouvement latéral ou protrusif de la mandibule, l’assemblage condyle-ménisque n’est pas dans un état optimal pour résister à l’application d’une charge qui est maintenant maximale.

De plus, lors de cette application de force maximale des élévateurs, les dents et ce surtout dans le mouvement latéral, ne sont plus, elles non plus, placées pour résister au meilleur de leur capacité. Ainsi lorsque ces forces dirigées hors de l’axe de la dent sont appliquées suffisamment longtemps, les conséquences surviennent, idem pour l’assemblage condyle-ménisque.

Conclusion

Le modèle que nous venons de voir a l’avantage de considérer à la fois la géométrie des forces musculaires qui s’exercent sur les condyles, la mandibule et les dents et ce en tenant compte des principes de base de physiologie musculaire et articulaire. Il explique de façon simple et assez claire les bases de l’occlusion humaine, rendant le sujet accessible et compréhensible pour l’ensemble des praticiens.

Rappelons toutefois que cet écrit s’applique à la base des concepts d’occlusion, dans le cadre d’une ATM relativement saine. Il y a beaucoup plus à considérer lorsque les disques sont luxés et/où dégénérés. La bonne nouvelle demeure que pour la vaste majorité des patients et des praticiens, l’occlusion humaine peut enfin être comprise dans un modèle intelligent et logique. Puisque toutes les disciplines de notre chère médecine dentaire sont intimement liées à l’occlusion des dents, nous pourront tous bientôt travailler dans une nouvelle lumière.

                                                                                             Docteur Alain Aubé